818487 FAC-SIMILE DI DICHIARAZIONE MOD D

FAC-SIMILE DI DICHIARAZIONE MOD D

Durante il minuto xx' del x° tempo, il giocatore n° xx del xxxxxxx, COGNOME Nome, numero di tessera, viene sostituito temporaneamente per ferita sanguinante al viso, dal giocatore n°xx COGNOME nome, numero di tessera. Al minuto xx' del x° tempo, il giocatore n°xx rientra in campo e il n°xx torna in panchina. Durante il minuto xx' del x° tempo, il giocatore n° x della squadra rossa, COGNOME Nome, numero di tessera, viene rimpiazzato a seguito di un infortunio alla testa, dal giocatore  n°xx COGNOME Nome, numero di tessera. Trattandosi di un trauma cranico non commotivo (senza perdita di conoscenza), il giocatore COGNOME è stato comunque portato al Pronto Soccorso di XXXXX, tramite ambulanza, per accertamenti. Si allega dichiarazione del medico di campo COGNOME Nome.
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